Le disfunzioni sessuali

La diagnosi di disfunzione sessuale viene fatta quando la condizione non può essere attribuita interamente a fattori organici come farmaci o malattie fisiche o altro disturbo mentale (es. psicosi depressiva). Inoltre, la disfunzione deve provocare stress e/o difficoltà interpersonali. Possiamo distinguere:

 

- Disturbi del desiderio sessuale

- Disturbo da avversione sessuale

- Disturbo dell'eccitamento sessuale femminile

- Disturbo maschile dell'erezione

- Disturbo dell'orgasmo femminile

- Disturbo dell'orgasmo maschile

- Eiaculazione precoce

- Disturbi da dolore sessuale: Dispareunia e Vaginismo

 

 

 

Disturbo del desiderio sessuale

Il Disturbo da desiderio sessuale ipoattivo è caratterizzato da fantasie sessuali e desiderio di attività sessuale persistentemente e ricorrentemente carenti (o assenti). Il giudizio di carenza o assenza viene fatto dal clinico, tenendo conto dei fattori che influenzano il funzionamento sessuale, come l’età e il contesto di vita del soggetto. L’anomalia causa grande disagio nella persona e non è meglio attribuibile a cause organiche o agli effetti collaterali di farmaci.

 

Le CAUSE del Disturbo da desiderio sessuale ipoattivo possono essere INDIVIDUALI e/o RELAZIONALI.

Tra i fattori individuali si possono identificare:

  • Convinzioni religiose
  • Disturbi dell’identità di genere o orientamento sex
  • Fobie sessuali specifiche
  • Timore di perdere il controllo
  • Paura della gravidanza
  • Sindrome del vedovo
  • Preoccupazioni per l’invecchiamento
  • Fattori stressanti e affaticamento

Tra i fattori relazionali si possono identificare:

  • Mancanza di attrazione verso il partner
  • Scarse abilità sessuali del partner
  • Conflitti di coppia
  • Soluzioni passivo - aggressive degli squilibri di potere all’interno della coppia
  • Incapacità di fondere i sentimenti d’amore col desiderio sessuale

 

Inoltre una perdita del desiderio sessuale può essere secondaria ad altre disfunzioni sessuali (l’anorgasmia e difficoltà dell’erezione), sia come conseguenza del fatto che il rapporto sessuale perde il suo carattere gratificante, sia perché per taluni è meno lesivo per la propria immagine di sé pensare di non essere attratti dal partner piuttosto che giungere a considerarsi “impotenti”.

 

IL TRATTAMENTO DEL DISTURBO del desiderio sessuale

Il trattamento COGNITIVO-COMPORTAMENTALE dà rilevanza alla ristrutturazione cognitiva dell’immagine di sé e del partner, l’identità e il ruolo sessuale, la sicurezza di sé, la stima e gradevolezza estetica e il potere. Poi è importante riformulare e correggere alcune concezioni sulla sessualità e del piacere. Accanto a questi aspetti cognitivi è importante l’intervento, in ambito comportamentale, mirato al perfezionamento di vari repertori di abilità: sessuali, sociali, contrattazione, negoziazione, ecc. La tecnica elettiva per questo tipo di disturbo è la focalizzazione sensoriale.

 

Disturbo da avversione sessuale

È la persistente o ricorrente estrema avversione ed EVITAMENTO di tutti (o quasi tutti) i contatti sessuali genitali con un partner. Il paziente può presentare una risposta fobica totale rispetto al sesso. Per cui, generalmente, prova panico e/o repulsione in conseguenza di sensazioni, pensieri, sentimenti o situazioni di natura sessuale o erotica; altre volte tale risposta fobica è più limitata e riguarda aspetti specifici: i genitali (propri o del partner), la penetrazione. ecc.

L’ansia anticipatoria prodotta dal pensiero di potersi trovare in situazioni sessuali produce in tali individui fobici comportamenti di fuga e evitamento. Altre persone con questo disturbo, riescono a sopportare la situazione (talora pervenendo anche all’orgasmo) ma il tutto continua a rimanere per loro estremamente penoso.

Dal punto di vista EZIOPATOGENETICO ci si può rifare alla classica teoria della genesi delle fobie mediante condizionamento classico e operante e a quella del loro mantenimento come conseguenza della riduzione della risposta d’ansia prodotta dal comportamento di evitamento. Tali condizionamenti originari avrebbero diversa origine: secondo Master & Johnson le cause primarie sono le seguenti:

 

  • Atteggiamenti genitoriali negativi verso il sesso, derivanti per lo più da condizionamenti culturali
  • Trauma sessuale pregresso
  • Costanti pressioni subite nel corso di una relazione protrattasi a lungo
  • Confusione circa la propria identità sessuale (specie nell’uomo)
  • Eventuale anomalia costituzionale per cui alcune persone presenterebbero una soglia molto bassa per la reazione di allarme o stress, diventando più facilmente preda di disturbi di panico e fobie

 

IL TRATTAMENTO DEL DISTURBO DA AVVERSIONE SESSUALE

Dal punto di vista terapeutico, date le ipotesi eziologiche sopra riportate il trattamento d’elezione è un’ ESPOSIZIONE GRADUATA IN VIVO. A questo proposito può essere impiegata la celebre tecnica ideata da Master & Johnson chiamata 

FOCALIZZAZIONE SENSORIALE:

Si tratta di una procedura mediante la quale i partner gradualmente interagiscono accarezzandosi a turno il corpo nudo con l’eccezione dei genitali. F.S.1 e poi quando tale pratica non produce più ansia viene compresa anche la zona genitale. F.S.2.

Tale interazione deve essere condotta in una situazione rilassata e tranquilla in cui, per espresso ordine del terapeuta, la penetrazione è assolutamente vietata.

Non è solo un metodo di esposizione graduata per ridurre l’ansia condizionata, ma anche un’occasione per ristrutturare convinzioni cognitive disfunzionali radicate nel paziente circa il sesso, il piacere e altri aspetti della sessualità.

 

Gli obiettivi del trattamento:

  • Rimettere in funzione il “volano della sessualità”
  • Ridurre l’ansia da prestazione
  • Esposizione graduata
  • Scoperta di nuove eventuali zone erogene
  • Incrementare la comunicazione fra i partner sulla sfera sessuale.
  • Eventuale effetto di reattanza.

 

Disturbo dell'eccitamento sessuale femminile

Il trattamento cognitivo comportamentale si avvale di tecniche comportamentali come gli ESERCIZI DI KEGEL, mirati a far localizzare alle donne i muscoli pubo-coccigei per poterli poi esercitare con contrazioni adeguate per accrescerne il tono. Questa tecnica viene usata anche per aumentare la sensibilità vaginale e migliorare la capacità di eccitamento e di orgasmo.

Inoltre si consiglia alla donna l’ uso di materiale erotico e la stimolazione di fantasie sessuali (La terapia di stimolazione di Gillan) che per quanto rivolta soprattutto ai casi di desiderio sessuale ipoattivo potrebbe essere usata anche in difficoltà dell’eccitamento. La tecnica fa ricorso all’esposizione a materiali erotici, foto, film, libri allo scopo di incoraggiare ed esaltare le fantasie sessuali.

L’analisi dell’uso delle fantasie sessuali, un’eventuale ristrutturazione delle convinzioni errate e un addestramento alla loro produzione e al loro impiego sono una parte importante del trattamento di molte disfunzioni sessuali. Inoltre, tramite tecniche cognitive come la 'Ristrutturazione cognitiva' si insegnare al paziente, tramite l’automonitoraggio, ad incrementare la consapevolezza dei pensieri, delle emozioni e dei comportamenti controproducenti, favorendo l’elaborazione di pensieri positivi o almeno neutri da sostituire con quelli disfunzionali.

Un’altra tecnica utilizzata è quella della masturbazione (Riprendere o riapprendere) per cercare di conoscere il proprio corpo e capire cosa può portare all’eccitamento. Si insegna al paziente il Training di abilità sessuali.

Si aiuta inoltre a migliorare la comunicazione fra i partner e ad aumentare l’intimità fra i partner, soprattutto perché molte donne considerano lo scambio erotico con una persona speciale come un preludio fondamentale per l’eccitazione sessuale. In taluni casi l’uso di toys (come vibratori ecc.) può essere di aiuto alla coppia. Se invece si riscontra una causa organica, si può ricorrere ad una terapia farmacologica prescritta da un specialista (vasodilatatori o antidepressivi) o ormoni (estrogeni, ossitocina o testosterone).

 

Il Disturbo maschile dell'erezione

Si tratta della impossibilità di raggiungere o mantenere un’erezione adeguata fino al completamento dell’attività sessuale pur in presenza di eccitamento sessuale. Le cause possono essere di natura organica oppure psicologica.

POSSIBILI CAUSE PSICOLOGICHE DEL DISTURBO:

  • Timore dell’insuccesso.
  • Timore di essere abbandonato o non amato, come conseguenza di insuccessi sessuali.
  • Incapacità di abbandonarsi alle proprie sensazioni corporee, per condizionamenti sessuofobici.
  • Mancanza di coinvolgimento o novità (Effetto Coolidge).
  • Condizione di Stress  cronico, derivante da altre situazioni come il lavoro o preoccupazioni finanziarie.

 Generalmente le difficoltà di erezione psicogene vengono attribuite alla presenza di ansia (che poi diviene condizionata) al momento del rapporto per una varietà di motivi diversi (vedi sopra).

Tale reazione di ansia e di stress, indotta dal sistema ortosimpatico, inibisce la risposta di elezione che viene fisiologicamente prodotta dal sistema parasimpatico, a sua volta inibito dall’ortosimpatico in quel momento dominante.

Inoltre, la presenza di pensieri ansiogeni di vario tipo impediscono l’attenzione verso le sensazioni indotte dalle stimolazioni esterne(tattili, visive, ecc) e blocca anche l’elaborazione di fantasie sessuali eccitanti, facendo quindi venir meno componenti di attivazione in grado di far scattare nella corteccia libica l’interruttore innescante tramite l’intermediazione del sistema parasimpatico appunto, l’erezione.

Spesso vi è anche una componente cognitiva al disturbo. Credenze errate sulla sessualità possono compromettere la prestazione e ad aumentare l’ansia riguardo la prestazione sessuale. Ad esempio le convinzioni più diffuse sono:

 

  • Nel sesso la prestazione è più rilevante del piacere.
  • Per le donne è più importante la prestazione piuttosto che l’espressione di affetto e interesse.
  • L’uomo deve essere sempre attivo e gestire il rapporto sessuale.
  • Tutti i contatti fisici devono essere finalizzati al sesso.
  • Il sesso e i rapporti sessuali sono la stessa cosa.
  • Il sesso richiede sempre un’erezione.
  • Un uomo deve sempre provare desiderio sessuale ed essere disponibile in tal senso.

 

IL TRATTAMENTO DEL DISTURBO MASCHILE DELL’EREZIONE

Si tratta della impossibilità di raggiungere o mantenere un’erezione adeguata fino al completamento dell’attività sessuale pur in presenza di eccitamento sessuale. Le cause possono essere di natura organica oppure psicologica.

Il trattamento quindi si basa fondamentalmente su procedure di decondizionamento con tecniche di gestione dell’ansia da una parte (es. rilassamento) e dall’altra un’ ”esposizione graduata in vivo” condotta con la focalizzazione sensoriale.

Un’altra parte dell’intervento è costituita anche dalla ristrutturazione cognitiva degli atteggiamenti e delle convinzioni disfunzionali (vedi sopra). Importante è lavorare sulla coppia e sulla comunicazione e la complicità tra i due partner cercando di esplorare i sentimenti e le emozioni vissute riguardo alla sessualità in modo che possano eliminare i sentimenti di colpevolizzazione e/o di ostilità verso il partner.

Anche il Training di fantasie sessuali risulta importante; il paziente è invitato ad impiegare il training prima della masturbazione e poi con la partner, allo scopo di incrementare ulteriormente la propria eccitazione e costituire contemporaneamente un mezzo per bloccare eventuali pensieri ansiogeni.

 

Disturbo dell'orgasmo femminile

 Si tratta del ritardo o dell’ assenza dell’orgasmo dopo una fase di eccitazione sessuale normale. Le donne mostrano un’ampia variabilità nel tipo o nell’intensità della stimolazione che induce l’orgasmo. La diagnosi dovrebbe basarsi sulla valutazione del clinico che la capacità di orgasmo della donna sia minore di quanto ci si aspetterebbe per età, esperienza sessuale e adeguatezza della stimolazione sessuale ricevuta.

 La diagnosi distingue tra:

- Anorgasmia primaria: nel caso in cui la donna non abbia mai raggiunto un orgasmo da sola o col partner

- Anorgasmia Secondaria: quando una donna prima orgasmica sia divenuta poi anorgasmica oppure allorché   una donna riesce a raggiungere l’orgasmo solo con certi mezzi di stimolazione.

 

TRATTAMENTO DEL DISTURBO DELL’ORGASMO FEMMINILE

Il programma più efficace per il trattamento dell’anorgasmia, è “Becoming Orgasmic”(Lo Piccolo e Lobitz) che comprende i seguenti passi:

  • Informazioni sulla fisiologia e anatomia sessuale ed esplorazione corporea allo specchio
  • Esplorazione visiva e tattile dei genitali
  • Esplorazione dei genitali al fine di trovarne i punti più piacevoli da toccare
  • Masturbazione
  • Eventuale masturbazione prolungata e uso delle fantasie erotiche. Eventuale introduzione degli esercizi di Kegel
  • Se l’orgasmo non viene ancora raggiunto eventuale uso del vibratore
  • Raggiunto l’orgasmo la donna viene invitata alla masturbazione in presenza del partner
  • Masturbazione da parte del partner
  • Una volta raggiunto l’orgasmo tramite stimolazione manuale si passa al coito

 

Disturbo dell'orgasmo maschile

Ritardo o assenza dell’orgasmo dopo una normale fase di eccitazione sessuale nell’ambito di una attività sessuale che il clinico, tenendo conto dell’età del soggetto, giudica adeguata per localizzazione, intensità e durata.

Anorgasmia masturbatoria: l’uomo non è in grado di raggiungere l’orgasmo né nel coito né in masturbazione da solo. Esso corrisponderebbe alla cosiddetta “aneiaculazione senza orgasmo” e non dovrebbe essere confusa con la “eiaculazione retrograda” (blocco dello sfintere vestibolare ed eiaculazione in vescica) e con l’orgasmo “aneiaculatorio” (fase espulsiva eiaculatoria presente ma assenza della precedente fase di emissione).

Anorgasmia con orientamento auto-sessuale: uomini che fondamentalmente preferiscono la masturbazione al rapporto con un partner (di qualunque sesso).

 

IL TRATTAMENTO DEL DISTURBO DELL'ORGASMO MASCHILE

Il trattamento cognitivo–comportamentale si avvale delle pratiche di esposizione graduata, come quelle indicate dalla Kaplan, meglio se precedute da Focalizzazione sensoriale per il trattamento della fobia di eiaculare in presenza della partner, come conseguenza di problemi di intimità con lei o di scarse esperienze sessuali o, eventualmente, per paura di poterla “sporcare”; oppure come l’utilizzo di tecniche di terapia del gioco, ristrutturazione cognitiva e ogni altro intervento volto a “deprestazionalizzare” e “definalizzare” il rapporto e il desiderio compulsivo di compiacere la partner tramite eiaculazione (in base a varie motivazioni: fare bella figura, mostrare il proprio amore, permettere la nascita dei figli, ecc).

 

Disturbo da eiaculazione precoce

Persistente o ricorrente eiaculazione a seguito di minima stimolazione sessuale, prima, durante, o poco dopo la penetrazione e prima che il soggetto lo desideri. È importante tenere conto dei fattori che influenzano la durata della fase di eccitazione come l’età, la novità del partner sessuale o della situazione e la frequenza recente dell’attività sessuale. L’ anomalia causa notevole disagio o difficoltà interpersonali e/o relazionali. 

Secondo alcune teorie le cause del disturbo da eiaculazione precoce sarebbero:


- Eccessivo narcisismo infantile oppure odio inconscio per le donne (ipotesi psicodinamica)

- Prime esperienze causate da nervosismo e rapidità.

- Ansia e distrazione da pensieri di performance.

- Bassa frequenza di attività sessuale

- Mancato apprendimento delle tecniche di controllo eiaculatorio.

- Eccessiva sensibilità peniena

- Soglie più basse del riflesso bulbo-cavernoso

 

IL TRATTAMENTO DELLA EIACULAZIONE PRECOCE

 Il trattamento cognitivo comportamentale per il disturbo da eiaculazione precoce prevede come trattamento elettivo la Tecnica dello stop-start: sulla base dell’ipotesi che gli eiaculatori precoci siano tali come conseguenza della loro incapacità di percepire il proprio livello di attivazione sessuale, non riuscendo quindi a controllare adeguatamente l’eiaculazione.

La Tecnica della “compressione” o sqeeze. (Master &Johnson):  Sull’ipotesi che gli eiaculatori precoci non hanno appreso un controllo sufficiente dell’eiaculazioneviene effettuata come lo stop-start solo che nell’immediatezza dell’eiaculazione la partner comprime il pene subito sotto il glande (tra pollice, indice e medio) con forza sufficiente per 3-4 secondi, inducendo un blocco dell’eiaculazione e una tendenza a perdere in parte l’erezione.

LA TERAPIA FARMACOLOGICA prevede l’uso dei Farmaci alfa-bloccanti e alfa-adrenergici (inibiscono i movimenti peristaltici del liquido seminale attraverso il sistema di conduzione genitale indotti dall’ortosimpatico. Inoltre, possono essere utilizzati anche Farmaci inibitori della neurotrasmissione serotoninergica (cosiddetti antidepressivi).

 

Disturbo da dolore sessuale: Dispareunia e Vaginismo

Dispareunia

Ricorrente o persistente dolore genitale associato al rapporto sessuale in M o F. L’anomalia causa notevole disagio o difficoltà interpersonali. L’anomalia non è causata esclusivamente da vaginismo o da mancanza di lubrificazione. Può essere dovuta a cause organiche (infiammazioni, postumi del parto, ecc) ma vi possono essere fattori di natura psicologica. La maggioranza di dispareunie presenti nel periodo precedente la menopausa vengono ritenute forme di sindrome della vestibolite vulvare. Si tratta di una forma di “vulvodinia” (vulva dolente) definita come infiammazione del vestibolo o apertura vaginale e dei tessuti immediatamente circostanti. Il sintomo principale è il dolore all’introito vaginale, di varia entità più o meno esteso a varie situazioni (dal solo contatto col vestibolo nel rapporto sessuale o con l’assorbente o con lo speculum, a quello con indumenti o nel corso di movimenti come il camminare o andare in bicicletta. Altri sintomi sono l’arrossamento del vestibolo, il dolore alla base dei peli pubici, il bruciore durante la minzione, segni di abrasione al vestibolo o in tutta la zona vulvare, prurito, perdite biancastre o ematiche

 

IPOTESI CIRCA LE CAUSE e TERAPIE:

  • Associazione fra vestibolite e papilloma virus (cura l’interferone)
  • Associazione con infezioni da Candida, streptococco di gruppo C. (antibiotici)
  • Fattori di rischio. Uso precoce di contraccettivi orali e rapporti sessuali precoci.
  • Somministrazione sistemica o locale di corticosteroidei.
  • Livelli eccessivamente elevati di ossalati nelle urine.
  • Alterazione del PH vaginale
  • Cambiamenti immunologici ancora non ben definiti.
  • Altre terapie: anestetici locali, rilassamento dei muscoli vaginali, vestiboloplastica, perineoplastica.

 

Nel trattamento sono indicate comunque tecniche di rilassamento muscolare, di gestione dell’ansia, e di desensibilizzazione analoghe a quelle utilizzate per le fobie e avversioni sessuali.

 

VAGINISMO

Ricorrente o persistente spasmo involontario della muscolatura del terzo esterno della vagina che interferisce col rapporto sessuale. Il disturbo non è meglio attribuibile al disturbo di somatizzazione. E’ la contrazione della muscolatura vaginale, senza alcuna causa fisica, ma semplicemente come timore della penetrazione. Il dolore deriva dai tentativi del pene di entrare e non ha base organica. Secondo la Kaplan (1974) il vaginismo è una risposta condizionata a un qualsiasi stimolo eversivo associato al coito o alla penetrazione vaginale.

 

IL TRATTAMENTO DEL VAGINISMO

La terapia del Vaginismo prevede la tecnica dell’Esposizione preceduta da un training di rilassamento generale e poi focalizzato ai muscoli vaginali. Poi segue l’ auto-esplorazione con l’uso dello specchio in modo analogo a quello impiegato con donne anorgasmiche e comunque secondo le indicazioni classiche. L’ Introduzione del dito mignolo della donna nella vagina, con l’aiuto di gelatine lubrificanti. L’ Introduzione del dito anulare e quindi in sequenza l’indice, il medio e dell’indice e medio insieme: una volta penetrate e dita stanno dapprima ferme e poi si muovono avanti e indietro lentamente: è possibile far loro compiere anche qualche movimento rotatorio. L’intera sequenza della penetrazione delle dita viene ripetuta ripartendo dal mignolo, usando questa volta le dita del partner; la donna tiene la mano del partner e la muove gradualmente secondo i passaggi prestabiliti. Ancora una volta l’intera sequenza viene ripetuta iniziando dal mignolo ma questa volta il partner inserisce lui stesso le dita. Infine, vi è la penetrazione col pene del partner. Anche in questa fase inizialmente il controllo è lasciato alla donna, che lentamente lo cede al partner.